test av viktigt meddelande
testinnehåll
Du har inga notiser.
Du är inte medlem i någon arbetsplatsyta
testinnehåll
Kunskapsstödet omfattar utredning, behandling och uppföljning av obstruktiv sömnapné hos vuxna.
Följande kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal kan vara relevanta:
Obstruktiv sömnapné (OSA) karakteriseras av återkommande andningsstörningar under sömn, orsakade av partiell eller total obstruktion av den övre luftvägen (minst 5 gånger per sovtimme).
Tillståndet leder till sänkt syremättnad i blodet (desaturationer) samt korta uppvaknanden (arousals), vilket resulterar i en fragmenterad och störd nattsömn.
(1)
OSA blir vanligare med stigande ålder och är dubbelt så vanligt hos män, men ökar hos kvinnor efter menopaus. Måttlig OSA (15 andningsuppehåll eller mer per timme) förekommer hos cirka 17 % av medelålders män och 8 % av kvinnor.
Anatomiska bidragande orsaker till obstruktiv sömnapné inkluderar:
Nytillkommen anatomisk obstruktion i svalget (till exempel tumörer) kan bidra till snabbare debut eller försämring av tillståndet. En tredjedel av patienterna har dock få eller inga tydliga anatomiska orsaker.
Även ärftliga faktorer kan spela en roll. Övervikt är vanligt vid OSA, men en tredjedel av patienterna är normalviktiga.
Risken för OSA ökar med åldern.
Bland riskfaktorer kan nämnas:
Viktuppgång, tillfällig nästäppa, sömnbrist, alkohol och muskelrelaxerande läkemedel kan utlösa eller förstärka snarkning och OSA.
Till observerad samsjuklighet hör:
OSA utan behandling ökar risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar.
Enligt Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. Nationell Kvalitetsregister SESAR/Registercentrum Väst. (3)
OSA ger symtom både nattetid och dagtid.
Till symtom nattetid hör:
Till symtom dagtid hör:
Utöver en genomgång av natt- och dagtidssymtom bör anamnesen omfatta:
Epworths sömnighetsskala (ESS) kan vara ett stöd i anamnes och uppföljning av dagtrötthet.
Anamnesen bör fokusera på symtom (se ovan), yrkesanamnes inklusive värdering av risken för sömnighetsrelaterade trafik- och arbetsplatsolyckor – här ingår bland annat faktorer som grad av dagsömnighet och ofrivilliga insomnanden, nedsatt uppmärksamhet till följd av störd sömn, körkortsbehörighet, körsträcka, skiftarbete, arbetets natur och möjligheten att ta pauser – samt förekomst av samsjuklighet som är associerad med OSA.
Riktad läkemedels- och missbruksanamnes avseende alkohol, bensodiazepiner, opioider, tobak och anabola steroider/testosteron är värdefull eftersom det är substanser som kan påverka graden av sömnapné.
En allmän sömnanamnes inkluderande till exempel sömnens regelbundenhet, hur nöjd patienten är med sin sömn, hur utvilad sömnen gör patienten, ungefärliga tidpunkter för sömnen, hur mycket tid man är vaken i sängen, hur länge man sover och eventuella andra sömnstörningar eller -symtom kan vara värdefullt, eftersom OSA tenderar att samvariera med andra sömnstörningar och förekomst av andra samtidiga sömnstörningar kan påverka behandlingsval och hur behandlingen genomförs.
Vad gäller relevant samsjuklighet att värdera kan det till exempel inkludera:
Vid klinisk undersökning bör följande noteras:
Bedöm svalgstatus genom svalgundersökning, till exempel enligt Friedmans stadieindelning I–IV, avseende tonsillstorlek (1–4), samt utseende på mjuka gommen och tungan (figur 1). (2)
Vid misstanke om annat övre luftvägshinder bör ÖNH-läkare fiberskopera luftvägarna till stämbandsplanet.
Ställ diagnos genom en sammanvägd bedömning av symtom, samsjuklighet och resultat av nattlig andningsregistrering (NAR).
Vid svårbehandlad hypertoni, överväg att utreda högt nattligt blodtryck (24-timmars blodtrycksmätning).
Hos äldre personer utan OSA-symtom kan utredning vara mindre meningsfull, då behandlingens kardiopreventiva effekter avtar med åldern.
Överväg ytterligare utredning vid ej bekräftad sömnapné trots kvarvarande klinisk misstanke.
Överväg samtidig lungsjukdom vid uttalad nattlig hypoxi.
Det finns inga blodprover som stärker misstanken om sömnapné.
Ta prover för att utreda misstänkt samsjuklighet.
Nattlig andningsregistrering (NAR) mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Utifrån detta beräknas apné-hypopnéindex (AHI), som anger antalet andningsuppehåll (apnéer) och hypopnéer (flödesbegränsningar) per timme.
NAR bedömer även graden av nattlig syrebrist (desaturation).
Diagnosen OSA baseras på anamnes, status och nattlig andningsregistrering (NAR).
Ett apné-hypopnéindex (AHI) ≥ 5 per timme krävs för diagnos. Klinisk relevans föreligger ofta först vid AHI ≥ 15.
Bedöm klinisk relevans utifrån AHI, symtomens förekomst och intensitet samt graden av samsjuklighet.
AHI-värdet ger enbart ett mått gällande frekvens av andningsuppehåll:
Bedöm svårighetsgraden av sömnapné genom sammanvägning av följande faktorer:
American Academy Sleep Medicine (AASM) har definierat kriterier som listats i International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, Second Edition. Kriterier A och B (tillsammans) eller C uppfyller diagnosen OSA.
A) Minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllda:
B) Polysomnografi (PSG) eller nattlig andningsregistrering (NAR) visar mer än fem andningsuppehåll per sovtimme (apnéer, hypopnéer, RERA (respiratory effort related arousal)), eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning.
C) PSG eller NAR visar fler än 15 andningsuppehåll per sovtimme (apnéer, hypopnéer, RERA), eller tecken till ökat andningsarbete under hela eller delar av varje andningsstörning. Annan föreliggande sömnsjukdom, medicinsk eller neurologisk sjukdom, medicinering eller intag av annan substans kan inte bättre förklara patientens tillstånd.
Förekommande differentialdiagnoser till OSA:
Viktiga differentialdiagnoser till OSA:
Diagnosbesked förmedlas vanligtvis inom den utredande specialistvården, som även bedömer indikation och val av behandling.
Informera patienten om OSA-svårighetsgrad samt möjliga samband med symtom och risk för kardiometabol sjukdom. Diskutera och kartlägg konsekvenser av obehandlad OSA tillsammans med patientens behov av behandling och behandlingsmål.
Patienten bör också få information om att läkemedel, alkohol och droger kan förvärra nattliga andningsstörningar och påverka dagfunktionen negativt.
Därefter följer rekommendation av behandlingsform utifrån patientens behov och önskemål (patientmedverkan nödvändig):
Punktlistan nedan sammanfattar en modell för underlag för behandlingsbeslut baserat på en flerdimensionell klinisk bedömning av patienten med obstruktiv sömnapné.
Modellen omfattar följande faktorer:
Färgen och siffrorna i tabellcellerna anger styrkan på behandlingsindikation och betyder följande:
Underlag för behandlingsbeslut baserat på flerdimensionell klinisk bedömning av patienten med obstruktiv sömnapné. Modellen omfattar faktorerna ålder (gränsvärde 65 år), sömnapnéintensitet (AHI), symtom (dagtidöversömnighet, kognitiv påverkan, icke-utvilande sömn, nykturi, nattlig dyspné angivet som ja/nej) samt kardiometabol samsjuklighet (hjärt-kärlsjukdom, diabetes, hyperlipidemi angivet som ja/nej).
Behandlingsbeslutet vid OSA påverkas av många faktorer och de som främst övervägts är AHI, ålder, kardiometabol samsjuklighet och symtom i form av översömnighet, kognitiv påverkan och sömnstörning. Symtombilden vid OSA kan skilja sig även mellan män och kvinnor. Det är fortfarande oklart exakt hur stort det relativa inflytandet av varje enskild faktor är och klinisk erfarenhet talar för att OSA sjukdomen kan ta sig olika uttryck.
Tidig diagnostik, snabb behandlingsstart och strukturerad uppföljning är avgörande för att minska risken för kardiovaskulära och metabola följdsjukdomar samt olycksfall vid OSA.
Inled basbehandlingen med egenvårdsåtgärder. Patienter med svårare tillstånd omhändertas inom specialiserad vård för PAP, apnébettskena eller kirurgisk bedömning. Patientmedverkan är central, och uppföljning sker med fokus på symtom, behandlingsföljsamhet och kontroll av samsjuklighet.
Överväg olika behandlingsmöjligheter och fatta beslut kring behandling i samförstånd med patienten.
(C)PAP används som förstahandsval vid högt AHI (etc), mycket symtom eller betydande nattlig hypoxi.
Apnébettskena är ett vanligt val vid mild till moderat förhöjd AHI. Tandläkare behöver bedöma förutsättningar.
Svalgkirurgi har bäst effekt vid samtidigt förekomst av stora tonsiller, lägre kroppsvikt och yngre ålder. Kräver bedömning av ÖNH specialist.
Viktreduktion är betydelsefullt vid OSA på grund av obesitas. Annan OSA-behandling bör ges under tiden där viktreduktion pågår.
Positionsbehandling kan ordineras vid positionsberoende OSA som en form av egenvård vid lindriga fall.
Genomför primär- och sekundärpreventiva åtgärder som egenvård med följande exempel:
Se också Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Primärpreventiva åtgärder kan först ha prövats i primärvården vid misstänkt OSA. Vid remiss från primärvården till specialistklinik för vidare utredning kan uppgifter om prövade primärpreventiva åtgärder och utfallet av dessa ingå i remisstexten.
Om patienten är rökare bör en dialog ske med patienten om rökningens negativa effekter. Effekten av rökstopp på förekomst av sömnapné är ofullständigt kartlagd.
Allmän sömnhygien är betydelsefull eftersom såväl sömnbrist som ytlig sömn kan öka förekomsten av sömnapné. En viktig rekommendation är regelbundna sömnvanor samt återhållsamhet med alkohol och kaffe.
För fysisk aktivitet finns stöd i skrifter som kan laddas ner från www.fyss.se. Effekten av fysisk aktivitet som enskild faktor vid sömnapné är otillräckligt kartlagd. Livsstilsintervention med fysisk aktivitet och sömnhygien förbättrar livskvalité, stämningsläge och sömnkvalitet hos patienter med sömnapné. Fysisk aktivitet 1–3 ggr/vecka har också påvisat positiva effekter på sömnlängd och sömnkvalitet hos äldre personer med insomni.
Ett antal läkemedel (hypnotika, bensodiazepiner, opiater) och droger (opiater) kan förvärra förekomsten av sömnapné.
Fråga om patientens alkoholvanor. Upplys patienten om att:
Vid känd sömnapné bör preventiva åtgärder riktas mot riskfaktorer som bidrar till förekomst och ökad svårighetsgrad av sömnapné. Övervikt är sannolikt den enskilt viktigaste riskfaktor för sömnapné som kan bli föremål för sekundärprevention.
PAP-behandling (positive airway pressure, övertrycksandning via mask) är ett samlingsnamn för behandlingsformer som håller de övre luftvägarna öppna under sömn. En PAP-maskin tillför rumsluft genom en mask som täcker antingen enbart näsan eller både näsa och mun.
Följande rekommendationer finns för PAP-behandling:
Det finns inga kända absoluta kontraindikationer för PAP, men patienten ska kunna klara av handhavandet av apparaten och masken på egen hand eller med assistans.
Terapeutisk effekt på symtom vid sömnapné, såsom dagsömnighet och nokturi, kommer ofta redan efter de första nätterna, även om den ibland kommer mer successivt. Ju högre antal andningsuppehåll som fanns vid utredning och ju mer symtom patienten känt före behandlingsstart, desto större blir behandlingseffekten och desto mer motiverad blir patienten till behandlingen.
Andra effekter av PAP är minskad motorisk oro nattetid, liksom minskad nattsvettning och muntorrhet. Eventuell nokturi försvinner ofta redan första natten under behandling. Det tar i regel några nätter för patienten att vänja sig vid behandlingen.
(6)
Moderna PAP-apparater levererar samma tryck vid in- och utandning, med automatisk justering vid luftflödeshinder. Tryckbehovet kan variera med kroppsläge, sömnstadium, läkemedel eller alkohol. Trycklättnad vid utandning finns inbyggt, men överväg Bilevel-PAP vid behov.
Fast tryck-PAP ger konstant tryck hela natten. Används sällan i Sverige, men kan vara aktuellt vid intolerans mot variabelt tryck eller vid centrala apnéer.
Ger högre tryck vid inandning (IPAP) än vid utandning (EPAP). Används vid högt tryckbehov eller svag utandningsmuskulatur. Autojusterande varianter finns. Vid höga tryckdifferenser eller inställd andningsfrekvens fungerar apparaten som ventilator, till exempel vid OHS, KOL med OSA eller neuromuskulär svaghet – kräver specialistkompetens.
Modifierad bilevel-PAP som dämpar centrala apnéer (Cheyne-Stokes) och eliminerar obstruktiva apnéer. Effektiv vid hjärtsvikt med centrala apnéer, men ska endast användas vid tillräckligt kardiell funktionalitet, till exempel EF > 45 %. (8)
God följsamhet definieras som användning ≥ 4 h/natt, ≥ 70 % av nätterna. Effekt på sömnighet, blodtryck och olycksfallsrisk ökar med användningstid. Dålig följsamhet första året är vanligast. Kirurgi kan övervägas vid anatomiska hinder.
PAP normaliserar AHI hos > 85 %. Sömnighet minskar med i genomsnitt 4 ESS-poäng, särskilt vid hög initial ESS. Blodtryck sänks med cirka 2 mmHg i medeltryck, mer vid hypertoni. Trafiksäkerheten förbättras vid PAP-användning ≥ 4 h/natt. Metabola effekter kräver även viktreduktion. Effekten på kardiovaskulära händelser är ännu inte helt klarlagd.
PAP-behandling ges via specialiserade mottagningar, som ansvarar för patientutbildning, utprovning av mask, samt uppföljning av PAP-behandlingen.
Apnébettskenor finns i olika utföranden och är en individuellt anpassad oral apparatur som bidrar till att skjuta fram underkäken och därmed tungbasen. Käkförskjutningen stabiliserar vävnaden i svalget och underlättar andningen.
Behandlingen är långvarig. Den utförs av tandläkare och kräver tillvänjning initialt. Återkommande kontroller hos tandläkare är därför viktiga.
Erbjud behandling med apnébettskena som förstahandsval till patienter med lindrig till måttligt förhöjt AHI och till dem som föredrar den framför PAP-behandling.
Erbjud även apnébettskena till patienter som provat PAP, men som inte kan använda eller tolerera behandlingen, och till patienter som inte blivit förbättrade av svalgkirurgi, oavsett sömnapnéns svårighetsgrad (AHI-värde).
Apnébettskena har positiva behandlingseffekter genom sänkning av AHI, blodtryck och dagsömnighet, men ger också livskvalitetshöjning, framför allt vid lindrig till måttlig sömnapné.
Enkla apnébettskenor (så kallade boil and bite eller apoteksskenor) kan fungera vid OSA, men ger sämre effekt och ökad risk för biverkningar jämfört med individuellt framställda apnébettskenor.
Remitterande läkare ansvarar för den medicinska bedömningen. Tandläkaren ansvarar för inpassning och eventuella åtgärder vid biverkningar, liksom uppföljning av den subjektiva behandlingseffekten. Remissvar sänds till behandlingsansvarig läkare, som ansvarar för klinisk efterkontroll och NAR (för förslag på innehållet av remiss och remissvar se fördjupat material).
Behandlande tandläkare bör ha genomgått grundutbildning i odontologisk sömnmedicin. Remitterande läkare bör där det saknas etablerat vårdsamarbete försäkra sig om att behandlande tandläkare har denna kompetens.
Anamnes – dokumentera följande information:
Faktorer som påverkar apparaturval:
Klinisk undersökning:
Behandlingsaspekter:
Kontraindikationer:
Beakta käkarnas läge, tandantal, tandform och placering.
Patienten växlar mellan sjuk- och tandvård. Sjukvården ansvarar för OSA-behandlingen – återkoppling från tandvården är viktig. Lokala/regionala skillnader i processen förekommer.
Apnébettskena sänker AHI signifikant (cirka 50 %) jämfört med ingen behandling/placebo. Syremättnad ökar i snitt med cirka 3 %, ESS förbättras med 2–4 enheter. Ca 50–60 % når AHI < 10, beroende på frekvens av AHI vid baslinje. Bäst effekt hos yngre, med lägre AHI och lägre BMI.
PAP ger större AHI-reduktion. Likvärdig effekt på syremättnad, blodtryck och dagsömnighet. Bättre följsamhet och preferens för apnébettskena. Apnébettskena är ett alternativ vid intolerans mot PAP.
Så kallade apoteksskenor (även kallade boil and bite) kan fungera men är sämre än individuellt framställda. Risk för tandvandringar och bettstörningar – ej lämpliga för permanent terapi.
Överväg kirurgiska ingrepp i övre luftvägarna vid behandlingskrävande OSA, särskilt om patienten inte tolererar PAP eller apnébettskena. Tonsillektomi, uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) eller näskirurgi kan vara aktuellt beroende på anatomiska förutsättningar och ska vara individanpassad efter fenotyp och anatomi.
Operationer för behandling av OSA innefattar uvulopalatopharyngoplastik med tonsillektomi (UPPP), tonsillektomi (TE), näskirurgi för att kunna tolerera annan behandling mot OSA samt i vissa fall trakeostomi.
Vid behandlingskrävande OSA och tonsillhyperplasi storlek 3 till 4 bör tonsillektomi erbjudas.
UPPP är i första hand aktuellt till yngre med BMI < 30 kg/m2 som inte tolererar PAP eller apnébettskena med tonsillstorlek 2 till 4 samt hängande gomsegel.
Nasal kirurgi (exempelvis septumplastik) är i första hand aktuellt för att underlätta användningen av PAP och apnébettskena vid uttalad reduktion av nasalt luftflöde.
Trakeostomi är i första hand aktuellt vid allvarlig OSA och hjärt- och kärlsjukdom samt uttalad obesitas, om PAP eller apnébettskena inte tolereras.
Starkast evidens finns för UPPP där patienter har selekterats väl och för tonsilloperation hos patienter med AHI < 30/h preoperativt.
De vanligaste biverkningarna vid övre luftvägs-operation är blödning, smärta och infektion.
En säker och framgångsrik kirurgisk behandling förutsätter en organisation som har kunskap inom sömnapnébehandling med övre luftvägskirurgi. Organisationen bör vara uppbyggd så att patienten kan få kirurgi inom rimlig tid, beroende på svårighetsgrad av OSA och samsjuklighet.
Uppföljning av behandlingseffekten är ett krav och ska förutom klinisk kontroll bestå av en nattlig andningsregistrering cirka sex månader efter ingreppet.
UPPP kan vara ett alternativ för selekterade patienter där andra behandlingar inte är aktuella. Två RCT-studier visar effekt. Anatomisk stadieindelning rekommenderas vid urval, snarare än AHI-nivå. Den svenska RCT:n visade efter två år förbättring av AHI, ESS och blodtryck. Efter åtta år hade patienter med obesitas eller viktuppgång sämre AHI-resultat. (9)
RCT saknas. I en metaanalys av 17 icke-randomiserade studier som utvärderade tonsillektomi hos vuxna över 18 år med förstorade halsmandlar (tonsillstorlek 2–4 enligt Friedman) uppnåddes en sänkning av AHI från 40 ± 29/h till 14 ± 17/h. ESS reducerades med 5,5 poäng. Bäst effekt sågs hos patienter med AHI < 30/h preoperativt.
RCT saknas och evidensgraden av näskirurgi i syfte att förbättra OSA eller PAP-användning är låg. Metaanalyser av behandling med näskirurgi visade en reduktion av dagsömnighet och respiratory disturbance index, samt en sänkning av det erforderliga trycket vid PAP-användning och en ökad egenrapporterad PAP-användningstid.
Effekten av trakeostomi på OSA är nästan 100 % eftersom det övre luftvägshindret förbipasseras. En review baserad på retrospektiva fallserier visade att trakeostomier signifikant minskade apnéindex, oxygen desaturation index och sömnighet.
Kontraindikationer för övre luftvägskirurgi är:
Ökad blödningsbenägenhet är en relativ kontraindikation: ta preoperativt kontakt med koagulationsläkare.
UPPP (uvulopalatopharyngoplastik med tonsillektomi):
Tonsillektomi:
Näskirurgi:
Trakeostomi:
Följande faktorer påverkar selektion för kirurgi:
DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy) avser en diagnostisk fiberskopi under narkos för att identifiera obstruktionsställe i de övre andningsvägar under sömnliknande betingelse. Undersökningen används ej som rutinsjukvård i Sverige. Resultat i DISE korrelerar inte starkt till kirurgisk effekt. Sammanfattande bedömning av DISE-metoden: Ej generellt rekommenderad i nuläget.
Beakta följande säkerhetsaspekter:
MMA har följande karakteristika:
Evidensläget är svagt, men metoden bedöms effektiv för utvalda patienter med retro- eller mikrognati.
Uppföljning av behandlingseffekten är ett krav och ska förutom klinisk kontroll bestå av en NAR. All övre luftvägskirurgi med indikation OSA hos vuxna bör registreras i tillgängliga kvalitetsregister SESAR och Tonsilloperationsregistret.
Det förefaller finnas ett samband mellan viktminskning och sömnapné över hela AHI-spektrumet. Förbättringen av nattlig andningsstörning verkar vara bestående med viktreduktionen.
Det omvända – viktökning under pågående OSA-terapi med PAP, apnébettskena eller luftvägskirurgi – försämrar terapiresultatet gällande symtom, blodtryck, AHI-värden samt terapiföljsamhet.
Följ rekommendationer för överviktsbehandling (Obesitas hos vuxna, 1177 för vårdpersonal).
Övervikt och obesitas är starkt kopplade till obstruktiv sömnapné (OSA). Enligt svenska och europeiska data är mindre än 25 % av OSA-patienter normalviktiga, medan över hälften har obesitas.
Samsjuklighet varierar inom gruppen. Hypertoni förekommer både hos normalviktiga och överviktiga, men risken för långtidseffekter är högre vid samtidig obesitas och OSA, vilket tyder på individuella och synergistiska sjukdomsmekanismer.
Mekanismerna bakom sambandet är inte helt klarlagda. Fettansamling i nacke, svalg och tunga minskar luftvägens tvärsnittsarea och ökar risken för kollaps. Halsomfång predicerar OSA bättre än BMI. Studier visar ett linjärt samband mellan stigande BMI och OSA-förekomst.
Obesitaskirurgi ger större och mer varaktig viktreduktion än livsstilsförändringar, vilket har tydlig effekt på AHI och nattlig hypoxi. Trots detta kvarstår viss mängd OSA hos de flesta efter viktminskning.
Läkemedelsbaserad viktreduktion kunde visar upp till 50 % reduktion av AHI. Effekten är direkt relaterad till omfattningen av viktreduktion som kan uppnås med läkemedelsbehandlingen.
Vid samtidig PAP-behandling ger viktreduktion ytterligare förbättringar i kardiometabol hälsa (blodtryck, lipider, glukoskontroll).
(4)
Positionsterapi är endast aktuell hos patienter med positionsberoende sömnapné (POSA), definierat som ett AHI ≥ 5/h över hela natten samt ett dubbelt så högt AHI i ryggläge som i sidoläge. Uppemot 50 % av alla patienter med OSA uppfyller kriterierna för POSA, framför allt bland dem med lätt till måttligt förhöjt antal andningsuppehåll.
Evidensnivån för enkla åtgärder, till exempel tennisboll på ryggsidan i nattskjortan, är betydligt lägre än för konventionella terapiåtgärder. Forskningsdata på långtidseffekt och utfall saknas helt.
Mer avancerade metoder för positionsträning under sömn (vibrationssensorer eller anordningar som förhindrar ryggläge) har en bättre vetenskaplig dokumentation. Långtidsdata på effekt saknas däremot i större utsträckning. Metoderna finn ej tillgängliga i Sveriges rutinsjukvård men behandlingsprincipen kan användas utan större risker.
Vid användning av positionsterapi behövs individuell uppföljning av effekt och biverkningar eftersom andra, mer beprövade behandlingsmetoder finns tillgängliga.
Behandlingsuppföljning PAP-behandling, apnébettskena, kirurgi samt positionsträning sker inom specialiserad vård eller hos tandläkare beroende på val av behandling.
PAP-behandling bör följas upp hos alla patienter. Avläsning, utvärdering av behandlingsdata samt problemlösning är mest effektivt under de första behandlingsveckorna (1–12 veckor).
Vid väl fungerande behandling, informera patienten om klinikens intervall för långtidsuppföljning. Uppföljning efter 1 år och därefter 2 år eller ännu längre tidsintervall kan vara rimligt.
Patienter med PAP-behandling bör ha en fast klinikkontakt med ett väldefinierat behandlingsansvar som patienten känner till.
Uppföljande regelbundna kontroller hos tandläkare rekommenderas. Erbjud patienter behandlade med apnébettskena uppföljande nattlig andningsregistrering för kontroll av kvarstående grad av sömnapné, samt regelbundna kliniska utvärderingar.
Effekter på OSA-symtom, tänder och käkfunktion bör följas upp regelbundet av tandläkare med OSA-kompetens.
Utför nattlig andningsregistrering (NAR). Behandlande läkare ansvarar för att bedöma behandlingseffekt (AHI, hypoxi).
Informera inremitterandeläkare/sömnmottagning vid terapisvikt (dålig effekt, biverkningar, låg användning).
Uppföljning efter 1–2 månader: bedöm användningsgrad, effekt på snarkning/sömnighet, samt eventuella tand-/käkbesvär. Utför klinisk undersökning och eventuell justering av skenan vid behov.
Behandlingseffekt: AHI-reduktion med ≥ 50 % eller AHI < 10/h. Överväg annan terapi vid utebliven effekt eller låg följsamhet.
Risk för tandförflyttningar, minskad överbitning, utveckling av öppet bett. Bettförändringar förekommer frekvent men kliniskt betydelsefulla bettförändringar förekommer hos några procent.
Effekt kan minska över tid – ny justering, ny skena eller ny NAR kan behövas. Informera ordinarie tandläkare vid insatt behandling.
Remiss till tandläkaren:
Remissvar från tandläkaren:
Biverkningar av PAP-behandling är relativt vanliga, men ofta lindriga, övergående och kan hanteras med till exempel byte av mask eller maskininställningar. Biverkningar vid PAP-behandling minskar behandlingsföljsamheten. Förskrivande vårdgivare har behandlingsansvaret och bör kontaktas vid problem.
Uppmuntra patienten att rapportera bieffekter, som ska tas upp vid återbesök. Biverkningar kan förändras över tid.
Maskläckage är vanligt och kan bero på felaktig justering, dålig passform, fel storlek eller sliten utrustning. Mindre läckage kan accepteras om det inte påverkar effekt eller komfort.
Åtgärder: kontrollera maskens passform, prova hakband eller helmask vid behov.
Luftläckage vid PAP – orsaker och hantering:
Vanligast är tryck över näsroten – detta kan ge trycksår. Tryck över överkäkens tänder och bettförändringar kan förekomma.
Vanlig orsak: för hårt åtdragen eller fel storlek på mask.
Åtgärder:
Muntorrhet är vanligt vid obehandlad sömnapné på grund av munandning. PAP-behandling minskar ofta problemet när munnen hålls stängd. Vid kvarstående torrhet kan befuktare (vatten/värme) kopplas till maskinen.
Överväg muntejpning vid god näsandning när luftläckage uppstår via munnen under behandling med PAP.
Överväg helmask med befuktning vid frekvent munandning.
Nästäppa är vanligt vid behandlingsstart och orsakas ofta av nässlemhinnornas reaktion på övertryck. Åtgärder: nässköljning, koksaltnässpray, näsolja, näskortison. Avsvällande nässpray kan användas tillfälligt (risk för överanvändning).
Befuktare minskar nästäppa, rinnsnuva och torrhet – patienten bör informeras om att justera fuktnivåer. Maskbyte kan hjälpa. Kontakta läkare eller ÖNH-specialist vid långvarig nästäppa.
Bra näsandning kan möjliggöra byte från helmask till näsmask för ökad komfort.
Litteraturen är begränsad, ingen etablerad motåtgärd finns. Viss koppling till gastroesofageal reflux har föreslagits.
Möjliga åtgärder: tryckreduktion, maskbyte, byte från CPAP till APAP eller bilevel-PAP.
Att slita av sig masken kan orsakas av obehag från masken, känsla av att vara fastbunden, läckage eller tryckvariationer. Ovana vid PAP är också en vanlig orsak. Sidoläge kan underlätta insomning och minska tryckbehov.
Överväg vidare utredning vid kvarstående sömnstörning.
Patienten kan vakna under PAP-terapi och uppleva högt tryck. Högt tryck nattetid kan bero på kvarvarande andningsuppehåll – detta är inte samma som läckage. APAP kan ibland reagera för långsamt och inte hinna upp i tryck för att hålla luftväg öppen. Särskilt hos lättväckta patienter kan detta ge uppvaknanden. Detaljdata för flödes- och tryckkurvor kan ge ledtrådar till problemet.
Åtgärd: höj lägsta trycket för att minska tid till behandlande nivå. Princip: det är lättare att hålla luftvägen öppen än att öppna den.
Vissa patienter upplever att de får för lite luft, särskilt i liggande position. Obehaget kan förbättras med högre starttryck – även om patienten har svårt att beskriva problemet.
Åtgärder: höj starttrycket med 1–2 cm H₂O eller stäng av rampfunktionen. I vissa fall krävs större tryckhöjning (> 2 cm H₂O).
Viktigt med aktiv dialog och specifika frågor kring patientens upplevelse.
Om patienten inte tolererar PAP trots åtgärder bör annan behandling övervägas utan dröjsmål. Höga tryck kan ge maskintolerans eller läckageproblem. Kombination med apnébettskena kan minska tryckbehov.
Byte till bilevel-PAP kan vara ett alternativ – ofta lägre medeltryck. Systematiskt byte till bilevel-PAP vid APAP/CPAP-terapisvikt saknar evidens.
En mindre andel patienter utvecklar centrala apnéer kortvarigt eller långvarigt efter PAP-start. Majoriteten av dessa centrala andningsstörningar upphör spontant. En undergrupp av patienter behöver byta PAP-behandlingsmodus till ASV terapi.
Det är väldigt svårt att förutsäga följsamhet till PAP innan en patient har prövat behandling. Olika studier har rapporterat att följsamhet styrs av sjukdomens svårighetsgrad, patientens ålder, kön eller grad av subjektiva besvär. Förklaringsvärdet av dessa faktorer är dessvärre lågt.
Faktorer som tidigt indikerar att det kan uppstå problem med följsamhet omfattar:
Följande metoder kan påverka PAP-följsamhet:
Klinisk erfarenhet och studier visar också att följsamhet kan öka om patienten själv kan följa sina behandlingsresultat via apparatens data eller egenmonitorering. (10)
Biverkningar av apnébettskena är oftast lindriga och övergående, vanligen relaterade till mun- och käkfunktion.
Vanliga biverkningar vid terapistart omfattar:
Långvarigt bruk kan hos vissa patienter leda till kliniskt relevanta tandförflyttningar och förändringar i bettet. Incidensen av dessa bettförändringar är fortfarande inte känd.
När apnébettskenan tas ut ur munnen på morgonen upplevs att bettet inte passar vid tuggfunktion, ett fenomen som ofta försvinner en stund efteråt utan att någon åtgärd behövs. Symtomen brukar försvinna efter en tids användning. Vid kvarstående symtom kan det ibland vara motiverat att under en tid begränsa användningen av apnébettskenan för att sedan successivt öka användningen igen.
Med tiden ökar risken att underkäkens molarer och premolarer förflyttas framåt, vilket kan ge förändringar av tändernas och underkäkens läge. Med tiden får underkäken en ökande benägenhet att inta en mer permanent framskjuten position och även förändringar av tändernas och underkäkens läge kan ses. Det kan medföra att den vertikala och horisontella överbitningen minskar och i vissa fall utvecklas ett lateralt öppet bett som kan kräva stödjande behandling.
Incidensen av kliniskt relevanta bettförändringar är fortfarande inte känd. Efterkontroller är viktiga och ger möjlighet att fånga upp de fall där behandlingens effekt eller hälsotillståndet har försämrats.
Behandlingseffekten kan avta efter en längre tids användning, speciellt om apnébettskenan inte justeras till optimal funktion. Även detta talar för behov av uppföljande regelbundna kontroller. Kompletterande tandläkaråtgärder kan behövas liksom byte av behandlingsform efter samråd med behandlande läkare. Dentala implantat i käken är inte en kontraindikation för behandling med apnébettskena.
Upprepade nattliga uppvaknande vid OSA är ibland associerat med tandgnissling (bruxism), där apnéepisoden oftast föregår en bruxismepisod. Apnébettskenor har likvärdig och i vissa fall bättre bruxismreducerande effekt än konventionella plana bettskenor. Patienter med bruxism kan således behandlas med apnébettskena, men frakturer av skenan kan uppkomma, vilket motiverar regelbundna kontroller.
Vid olika kliniska situationer uppstår frågan huruvida funktionsinskränkningar i samband med diagnosen sömnapné ska föranleda sjukskrivning. Läs om försäkringsmedicinskt beslutstöd på Socialstyrelsens webbplats.
Vid lindrig till måttlig sömnapné är arbetsförmågan i regel inte inskränkt. Vid måttlig till uttalad sömnapné är arbetsförmågan i undantagsfall inskränkt. Svårt sömnapnésyndrom kan leda till mer komplex störning med nedsatt arbetsförmåga. Vid sömnapné med svår översömnighet där arbetet innefattar säkerhetskritiska arbetsuppgifter krävs särskilda överväganden.
Obehandlad eller otillräckligt behandlad obstruktiv sömnapné kan medföra svårigheter att fatta beslut, att se och lyssna, att läsa och att delta i konversation. Patienten kan även få svårigheter att köra fordon.
Obstruktiv sömnapné kan leda till översömnighet, nedsatt psykisk och fysisk uthållighet, trötthet, emotionslabilitet samt problem med koncentration och minne. Tillståndet kan även påverka blodtryck och andning. Graden av funktionsnedsättning kan variera beroende på grad av sömnapné. Även övervikt i sig kan ha inverkan på tillståndet.
Behandling av sömnapné, framför allt med andningsmask (PAP), brukar leda till en normalisering av olycksfallsrisken. Anpassning till PAP fungerar i de flesta fall inom få dagar under vilka sjukskrivning av riskpatienter kan övervägas. Längre sjukskrivningsperioder rekommenderas inte. Behandlingen bör initieras utan tidsfördröjning och uppföljning av behandlingsresultat bör ske inom ett fåtal veckor.
Oförmågan att följa föreslagna behandlingsprinciper vid sömnapné (PAP, oral apparatur, viktreduktion) kan leda till en situation där sjukdomen förblir obehandlad eller inadekvat kontrollerad. Om man har uttömt alla behandlingsalternativ för sömnapné, kan arbetsförmågan vara inskränkt framöver och vissa arbetsuppgifter kan inte längre utföras. Behandlande läkare bör också överväga anmälan till Transportstyrelsen i enlighet med gällande lagstiftning.
Patienter med OSA kan behöva intyg gällande körkort eller andra behörigheter, vanligen från behandlingsansvarig läkare med specialistkompetens.
I praktiken är ställningstagande till en ökad olycksfallsrisk vid obehandlad sömnapné av särskild betydelse vid yrken som (Karimi et al 2015):
Kartlagda riskfaktorer för olyckor inkluderar:
Graden av sömnapné (apné-/hypopnéindex eller desaturationsindex) har inte konsekvent kunnat knytas till ökad olycksfallsrisk. Att använda enbart ESS eller AHI som bedömningskriterier är olämpligt.
Enligt EU direktiv 2014/85/EU är ”obehandlad måttlig till svår sömnapné som ger upphov till samtidig svår dagtrötthet” inte förenligt med körkortsinnehav oavsett körkortsklass.
Frågor om förekomst av sömnstörningar och känd eller misstänkt sömnapnésjukdom ställs till alla körkortssökande och vid alla förlängningar av redan existerande körkort. Patienten lämnar informationen till Trafikverket som i sin tur begär ett intyg från sömnspecialist.
Ansvarig läkare har dessutom anmälningsplikt till Trafikverket om en patient med ovannämnda kombination av måttlig till svår OSA och svår dagtidströtthet har kvarstående besvär eller patienten inte är följsam till behandlingen.
Transportstyrelsen har standardiserade intyg där riktvärden för måttlig till svår sömnapné är AHI på 15/h eller mera utöver symtom. Objektiva tester för relevant dagtidssömnighet med relation till faktisk olycksfallsrisk existerar inte. Läkarbedömning gäller och vi hänvisar till bedömningskriterier publicerade i de nationella riktlinjerna för utredning av sömnapné hos vuxna på SESAR hemsida.
Vid PAP-behandling anses att användning kortare än fyra timmar per natt är otillräcklig för normalisering av olycksfallsrisk. Detta gränsvärde visade sig vara relevant även i en svensk studie. (5) Gränsvärde för effektmått på AHI är inte lika väldefinierade för övriga behandlingar som exempelvis oral apparatur eller kirurgi. Sammanfattningsvis, effekten av terapin på dagtidssömnighet (patientanamnes och inte enbart ESS-score) väger tungt för slutlig bedömning av kördugligheten.
I många fall sker intygsskrivning varje år under tre års tid för patienter med högre körkortsklass CDE och mindre frekvent hos patienter med körkortsklass AB/B i enlighet med Transportstyrelsens regler.
Kvalitetsindikatorer finns:
Svenska sömnapnéregistret SESAR samlar nationella data för sömnapnévården. Sex kvalitetsindikatorer för vårdförloppet registreras i SESAR.
2026-03-01
1177 för vårdpersonal
Specialiserad vård