test av viktigt meddelande
testinnehåll
Du har inga notiser.
Du är inte medlem i någon arbetsplatsyta
testinnehåll
Kunskapsstödet behandlar skyndsam karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos. Det omfattar inte andra orsaker till karotisstenos än ateroskleros.
Karotisstenos är en förträngning av de främre halsartärerna orsakad av aterosklerotiska plack (åderförfettning). Stenosen kan vara signifikant eller icke-signifikant, den kan påverka blodflödet till hjärnan och orsaka proppbildning. En karotisstenos kan vara symtomgivande vid ischemisk stroke (hjärninfarkt), transitorisk ischemisk attack (TIA) och ge övergående eller permanent blindhet på grund av ögonischemi (amaurosis fugax och retinal centralartärocklusion).
Karotisstenos är den bakomliggande orsaken hos 10 % av de som insjuknar med ischemisk stroke och 5 % vid TIA.
Cirka två tredjedelar av de patienter som har symtomatisk karotisstenos är män.(1)
Karotisstenos orsakas av ateroskleros som är en fokal process i artärväggens innersta lager. Plack i stenosen, särskilt instabila plack har större benägenhet att brista (rupturera), vilket kan leda till embolisering till ögats eller hjärnans blodkärl.
Följande riskfaktorer för ateroskleros är också riskfaktorer för karotisstenos:
Efter TIA och ischemisk stroke är det viktigt att snabbast möjligt identifiera en eventuell signifikant karotisstenos. Vid förekomst av signifikant karotisstenos är omedelbar farmakologisk behandling och skyndsam karotisintervention (med kirurgi eller stent) nödvändig.
Utan karotiskirurgisk behandling är risken att återinsjukna i stroke drygt 10 % under första veckan. Allra störst är risken de första dagarna.
Utred karotiskärlen de första dygnen efter ischemisk stroke eller TIA. För att möjliggöra skyndsam operation och på grund av risk för försämring bör utredningen ske inneliggande på strokeenhet med neurologisk övervakning. Misstänkt TIA eller stroke för mer än en månad sedan utreds och behandlas inom primärvården.
Utredningen innefattar anamnes, status samt radiologisk undersökning och/eller ultraljud av halskärlen.
Vid symtomgivande karotisstenos uppkommer symtomen oftast plötsligt, med påverkan på motsatt eller ibland samma kroppshalva.
Symtom som förekommer på motsatt sida till stenosen är:
Symtom som förekommer på samma sida som stenosen är:
Följande symtom talar för påverkan inom vertebrobasilaris försörjningsområde och gör karotisstenos osannolik som orsak:
Anamnesen syftar till att kartlägga aktuellt insjuknande och bedöma om symtomen kommer från karotiskärlens försörjningsområde, vilket är avgörande för om stenosen är symtomgivande.
Det är viktigt att särskilja ensidiga retinala symtom från cerebrala synfältsbortfall som då är på motsatt sida. Synfältsbortfall, även isolerade, kan orsakas av störningar i karotisterritoriets blodförsörjning, framför allt vid vanliga anatomiska varianter i circulus Williisi.
Notera alla kvarstående symtom som stöd till kommande bedömning av komplikationer och postoperativ bedömning.
För att stödja bedömningen om symtomen kommer från karotis försörjningsområde och för att kartlägga aktuell status inför postoperativ bedömning, utför följande:
Om akut kärldiagnostik visar en symtomgivande karotisstenos, stenosgrad 50—99 % enligt North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)(2), ta omedelbart kontakt med ansvarig läkare för karotisverksamheten på opererande sjukhus.
Operationen bör göras så snart som möjligt, målsättningen är att kirurgi utförs inom 14 dagar från insjuknandet, mer information finns i avsnittet Behandling.(3)(4)(5)
Om patienten har haft symtom på stroke/TIA senaste veckan ska karotisundersökning genomföras akut (inom 24 timmar).
Vid tydliga symtom från området som försörjs av vertebrobasilaris bör karotisdiagnostik undvikas, då symtomen inte motiverar behandling av eventuell karotisstenos.
Både DT-angiografi och ultraljud (UL) (duplex halskärl) kan användas som första undersökningsmetod.
UL-undersökning av halskärlen med avbildande och flödeshastighetsmätande UL rekommenderas alltid för diagnostisering av stenosgraden. Stenosgrad bör beräknas enligt NASCET-kriterierna.(2) Signifikant karotisstenos definieras som stenosgrad lika med eller större än 50 %. Detta motsvarar stenosgrad 70 % eller mer enligt de tidigare använda European Carotid Surgery Trial-kriterierna (ECST).(2)(6)
För operationsbeslut är det ofta relevant att särskilja stenoser i undergrupperna; stenosgrad 50–69 %, konventionell stenosgrad ≥ 70 % och subocklusion.(5)https://www.equalis.se/media/i4udfgla/s005_ultraljudsunders%C3%B6kning-av-karotisart%C3%A4rerna_2-0.pdf.">(7) Subocklusion är en stenos som gör att kärlet bortom stenosen minskar i storlek.
Efter att stenosen hittats på antingen DT-angiografi eller UL, bör en andra undersökning genomföras inför operationsbeslut. En kombination av UL, DT-angiografi eller MR-angiografi bör övervägas, men även två oberoende ultraljudsundersökningar av halskärlen är möjligt.
Att utföra en angiografi snarare än två UL-undersökningar har flera fördelar:
MR-hjärna med diffusionsviktade sekvenser (sedvanligt strokeprotokoll) kan utföras vid oklar infarktlokalisation samt för bättre kartläggning av infarktens storlek och utbredning. Ta ställning till följande:
Behandlingsalternativen inkluderar karotiskirurgi, stentbehandling och medicinsk behandling.
Blodtryckssänkande behandling före operation bör användas med försiktighet och individualiseras. Särskilt försiktighet bör iakttas hos patienter med signifikanta bilaterala stenoser på grund av risk för hypoperfusion.
Sätt in profylaktisk behandling mot ateroskleros till samtliga patienter med konstaterad karotisstenos, enligt följande:
Följ lokala rutiner för pre-, peri- och postoperativ läkemedelsbehandling.
Erbjud karotiskirurgi så snart som möjligt efter 48 timmar från symtomdebut och senast inom 14 dagar till patienter med symtomgivande signifikant karotisstenos, 50 % förträngning enligt NASCET.(2)(3)(8) Evidensläget för kirurgi inom 48 timmar efter debut är oklart, det kan föreligga en ökad operationsrisk under denna period.
I enskilda fall, till exempel om patienten har strålbehandlats mot huvudet eller halsregionen, kan endovaskulär behandling med karotisstent erbjudas i stället för karotiskirurgi.(9)
Kirurgisk behandling förutsätter en välinformerad patient som ställer sig positiv till operation.
Vid asymtomatisk karotisstenos saknas oftast indikation för karotiskirurgi. Vid förekomst av riskfaktorer som ökar strokerisken kan operation övervägas i väl utvalda fall. Det kräver en multidisciplinär bedömning på enhet med hög kompetens för karotiskirurgi, inklusive välutvecklade vårdprogram. Kostnadseffektiviteten är oklar.(3)
Indikation för kirurgisk behandling är symtomgivande karotisstenos, ≥ 50 % stenos enligt NASCET (2), om operation kan göras inom två veckor från symtomdebut.
I perioden två veckor till sex månader från symtomdebut rekommenderas individuell bedömning till kirurgisk behandling. Hög ålder och stenos ≥ 70 % medför att indikation till kirurgi kan kvarstå.(8)(10)(11)
Symtomatisk subocklusion saknar i regel indikation för karotiskirurgi på grund av god prognos utan kirurgi.
Faktorer som kan utgöra kontraindikationer till karotiskirurgi är:
I rutinfall är skyndsam handläggning att föredra, beslut om operation bör tas i samråd mellan strokeläkare och kärlkirurg baserat på utlåtanden från radiolog och klinisk fysiolog. I mer komplicerade fall bör även neurointerventionist, radiolog och/eller klinisk fysiolog delta, antingen direkt eller via en veckovis multidisciplinär karotisrond.
Den kirurgiska tekniken är trombendartärektomi (TEA), som kan göras med eller utan patch. Ibland används så kallad ”eversionsteknik”. Normal operationstid vid okomplicerad kirurgi beräknas till 90–120 minuter. Anestesiform, generell eller lokal anestesi, bestäms av opererande kirurg i samråd med anestesiolog och patient vid den preoperativa bedömningen.
Öppen kirurgi är förstahandsmetod vid symtomgivande signifikant karotisstenos. Överväg stentbehandling vid restenoser, stenoser oåtkomliga för kirurgi, resttillstånd efter strålbehandling, andra skador på halsen och i fall där sedvanlig kirurgi av andra skäl bedöms olämplig.
Förberedelser inför operation inkluderar preoperativ riskbedömning enligt klinisk rutin.(8)
Det saknas evidens för att rekommendera en specifik preoperativ medicineringsregim över en annan. Beslut om fortsatt behandling eller tillfälligt uppehåll med antikoagulantia och antihypertensiv behandling preoperativt ska fattas i samråd med kärlkirurg. Om läkemedel har pausats operationsdagens morgon och operationen därefter skjuts upp är det viktigt att behandlingen återinsätts snarast. Överväg tillfällig behandling med lågmolekylärt heparin under uppehåll av antikoagulantia beroende av antikoagulantiaindikation.
Postoperativt bör patienten övervakas på postoperativ enhet under 6–24 timmar vid okomplicerat förlopp. Därefter rekommenderas fortsatt övervakning på kärlkirurgisk avdelning eller annan enhet där rutiner och kompetens för postoperativ kärlkirurgisk vård finns.
Postoperativt är det viktigt med blodtryckskontroller och aktiv blodtrycksreglering vid behov samt uppmärksamhet på blödnings- och neurologiska komplikationer. Följ lokala rutiner för postoperativ blodtryckssänkande behandling.
Vid den postoperativa övervakningen behöver följande kontrolleras:
Efter en karotisoperation kan det vara aktuellt att återgå till rehabilitering efter stroke. Eftersom karotisoperationer sker på kärlkirurgisk enhet är det viktigt att planera och initiera rehabiliteringsåtgärder och vårdplan före operation.
Neurolog eller strokeläkare ansvarar för bedömning och uppföljning av patienten efter operation. Inför utskrivning från kärlkirurgisk avdelning rekommenderas konsultation av neurolog eller strokeläkare för neurologisk bedömning postoperativt och för att bedöma rehabiliteringsbehov och initiera strukturerad uppföljning.
Efter karotisoperation krävs livslång sekundärprofylaktisk behandling med trombocythämmare, lipidsänkande läkemedel och antihypertensiva läkemedel. Ge inte trombocythämmare vid förmaksflimmer som behandlas med antikoagulantiabehandling. Om antikoagulantia avslutas ska trombocythämmare initieras förutsatt att det inte finns någon kontraindikation. Tydlig dokumentation är särskilt viktigt vid tidsbegränsad antikoagulantiabehandling. Vid diabetes bör glukosvärdet hållas välreglerat.
Beakta följande vid utskrivning:
Allvarliga komplikationer vid halskärlskirurgi och stentning är ovanliga, risken för stroke eller död inom 30 dagar är 3,6 %.(1) Följande komplikationer kan förekomma:
*Hyperperfusionssyndom är en sällsynt komplikation som vanligen debuterar inom 2–5 dygn efter operation och kännetecknas av svår huvudvärk, högt blodtryck samt ibland medvetandepåverkan och kramper. Sänk blodtrycket skyndsamt vid misstanke.
Nytillkomna eller försämrade neurologiska symtom postoperativt kan orsakas av lokal trombos i behandlat kärlavsnitt (oavsett TEA eller stent). Ta då ställning till akut bilddiagnostik med DT och DT-angiografi.
Lokala komplikationer är:
Perifer nervpåverkan har ofta en god prognos med läkning inom cirka tre månader.
Känselbortfall medialt om operationsområdet är vanligt, men är inte en komplikation.
Registrera kärlkirurgiska ingrepp som karotiskirurgi i det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi, Swedvasc.
2025-12-11
1177 för vårdpersonal
Specialiserad vård