Formulär för optikerremiss Du har fel att åtgärda TEST AV FORMULÄR! - Fält markerade med * måste fyllas i. Så här gör du Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad. Tillgänglighet på ögonmottagningar i Jönköpings län Skicka remiss till -- Välj ett alternativ -- Bergman Clinics A6 Bergman Clinics Tranås Capio Ögon i Jönköping Eye Clinic i Nässjö Eye Clinic i Värnamo Värnamo Ögoncenter Ögonkliniken, Länssjukhuset Ryhov Ögonmottagningen Värnamo sjukhus Ögonmottagningen Höglandssjukhuset i Eksjö Uppgifter om patienten Personnummer Förnamn Efternamn Telefon dagtid Tolkbehov Ja Nej Om ja, ange språk eller metod Patientens samtycke Patienten samtycker att aktuell klinik tar del av relevanta journaluppgifter från andra vårdgivare där patienten tidigare sökt vård. Samtycket kan när som helst dras tillbaka av patienten. Ja Nej Endast begränsat samtycke Kommentar för begränsat samtycke - beskriv på vilket sätt samtycket är begränsat, t.ex. tidsbegränsat eller begränsat till viss klinik Frågeställning Frågeställning Anamnes Ärftlighet Synnedsättning Höger öga Vänster öga Plötslig debut Långsam debut Debuttid m.m. (synnedsättning) Status Aktuell status Datum för aktuell status Höger Synskärpa okorrigerat (Höger) Synskärpa korrigerat (Höger) Sfär (Höger) Cylinder (Höger) Axel (Höger) Addition (Höger) Närvisus (Höger) Undersökningsfynd (Höger) Vänster Synskärpa okorrigerat (Vänster) Synskärpa korrigerat (Vänster) Sfär (Vänster) Cylinder (Vänster) Axel (Vänster) Addition (Vänster) Närvisus (Vänster) Undersökningsfynd (Vänster) Ögontryck (NCT) Höger: (mm/hg) Vänster: (mm/hg) Tidigare status Datum för tidigare status Höger Synskärpa okorrigerat (Höger) Synskärpa korrigerat (Höger) Sfär (Höger) Cylinder (Höger) Axel (Höger) Vänster Synskärpa okorrigerat (Vänster) Synskärpa korrigerat (Vänster) Sfär (Vänster) Cylinder (Vänster) Axel (Vänster) Nuvarande avståndsglasögon Datum för nuvarande avståndsglasögon Höger Sfär (Höger) Cylinder (Höger) Axel (Höger) Prisma (Höger) Vänster Sfär (Vänster) Cylinder (Vänster) Axel (Vänster) Prisma (Vänster) Ögonläkarbesök Senaste kontakt med ögonsjukvården - vilken klinik och när? Avsändare Optikerns namn Företag Företagets adress Postnummer Postort Telefon E-post Skicka
