FORMULÄR 2026 FORMULÄR 2026 FORMULÄR 2026 FORMULÄR 2026 FORMULÄR 2026 Beställning av inkontinensprodukter med särskild prövning Beskrivningstext läggs in här. Du har fel att åtgärda Särskild prövning för inkontinenshjälpmedel Förskrivning av förbrukningshjälpmedel ska ske enligt SOSFS 2008:1 samt Regelverket Hjälpmedel i Jönköpings län. Där framgår tydligt att förskrivning av förbrukningshjälpmedel ska föregås av noggrann bedömning och utredning för att undvika att bakomliggande behandlingsbara orsaker förbises. Produkterna ska provas ut och förskrivas individuellt och ska vara behovsanpassade som komplement till annan behandling. För att förskriva absorberande inkontinenshjälpmedel som har en praktisk absorptionskapacitet på 900 ml eller därutöver ska en särskild prövning göras. Fyll i blanketten ”Särskild prövning för inkontinenshjälpmedel” och skicka in fullständigt ifylld blankett genom att klicka på ”skicka”. Uppgifter från aktuell läckagemätning ska fyllas i på blanketten. Läckagemätningsblanketter kan bland annat hittas på Nikolas hemsida: Läckage och urinmätningsblankett Om det inte finns ett tydligt medicinskt behov för förskrivningen kommer förskrivningen inte att godkännas. Om förskrivningen godkänns lägger HMC in den i Sesam LMN. Förskrivningen blir tillgänglig för uttag under hela förskrivningsperioden. HMC meddelar förskrivaren när förskrivningen är klar eller om förskrivningen inte godkänts. Ställningstagande till val av produkt samt påvisat behov, beräknad förbrukning och planerad uppföljning dokumenteras av förskrivaren i patientens journal. Förfrågan Vårdenhetens namn Datum Förskrivare Beställarens namn Befattning Beställare förskrivarID Kundnummer Telefonnummer E-postadress Patientens uppgifter Namn Uttagsnummer Artikel som ansökan gäller Artikelnamn Beräknad åtgång per dygn, antal Beskriv vilken utredning som har gjorts, t. ex. toalettassistansschema Vilket/vilka hjälpmedel inom det upphandlade sortimentet har provats Motivera varför skydd med absorptionskapacitet över 900 ml behövs Urinläckagemätning Antal dagar som mätning gjorts -- Välj ett alternativ -- 1 2 3 4 Dag 1 Dag 1 - Datum då mätning gjordes Antal mätningar dag 1 -- Välj ett alternativ -- 1 2 3 4 5 6 7 Dag 1 - Mätning 1 Har toalettbesök gjorts? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Tid när skyddet sätts på Skyddets vikt före användning Tid när skyddet tas av Skyddets vikt efter användning Viktökning Orsak till läckage utanför skydd, kommentar Fanns avföring i skyddet? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Dag 1 - Mätning 2 Har toalettbesök gjorts? -- Välj ett alternativ -- Ja Nej Tid när skyddet sätts på Förskrivaren intygar att angivna uppgifter är korrekta Skicka
